今年，公立醫(yī)院綜合改革將在全國所有縣級醫(yī)院全面推開。昨日，國務(wù)院辦公廳對外公布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，將破除以藥補醫(yī)、人事薪酬、醫(yī)保支付等為改革重點。

　　意見指出，到2016年，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材和大型設(shè)備檢查收入)占業(yè)務(wù)收入比重提升，自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例下降。到2017年，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長的趨勢得到有效遏制�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，基本實現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。新京報記者 李丹丹

　　價格 縣級醫(yī)院取消藥品加成

　　此次意見提出多項措施，意在打掉“虛高的藥價”。如提出“破除以藥補醫(yī)機制”，要求所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

　　同時，意見要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗價格。

　　今后，縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

　　那么，醫(yī)院由此減少合理收入怎么辦?意見提出，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明認(rèn)為，打掉藥價虛高后，用這部分錢通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式去激勵醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，而患者用更低的價格享受藥品服務(wù)，最終使百姓受益。

　　支付 后年實現(xiàn)復(fù)合型付費

　　意見給出了醫(yī)保支付方式改革的時間表：2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費等復(fù)合型付費方式。

　　按病種付費，是指將不同的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病類別進行打包，然后根據(jù)病種進行支付。以分娩為例，支付方規(guī)定正常分娩的支付額度，比如5000元，則該5000元包括所有與分娩相關(guān)的服務(wù)，比如檢查費、床位費、藥品費等。

　　吳明認(rèn)為，上述要求將改變醫(yī)院的獲利途徑——通過控制成本獲利。醫(yī)院也有動力壓低藥品和耗材的進價，回扣空間減小，有助于遏制腐敗。

　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為，改革后，不給患者開需要的藥等“醫(yī)療不足”情況也需警惕。

　　薪酬 醫(yī)務(wù)人員禁設(shè)創(chuàng)收指標(biāo)

　　意見明確提出“合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平”，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，并建立動態(tài)調(diào)整機制。

　　意見還要求，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　周子君則認(rèn)為，制定與行業(yè)特點相符合的薪酬改革方案中，最難的部分是薪酬如何制定。此外，高工資與哪些要求相掛鉤，也需要進一步明確。

　　據(jù)他介紹，從2009年的醫(yī)改到現(xiàn)在，由于薪酬制度改革牽涉多方的利益，因此在實際推動中的效果并不明顯。新的薪酬制度改革的順利推行，還需落實到執(zhí)行層面。

　　在職稱評價標(biāo)準(zhǔn)上，按照要求，縣級衛(wèi)生人才職稱的評價標(biāo)準(zhǔn)，將突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核，淡化論文和外語要求。吳明認(rèn)為，縣級公立醫(yī)院的要求更多的是能夠解決大部分患者的健康問題，這也更符合基層的實際需求。

　　管理 逐步取消醫(yī)院行政級別

　　近日，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝受賄案被公開，其受賄金額高達3500萬元并有房產(chǎn)100套。輿論認(rèn)為，醫(yī)院院長擁有“亦官亦醫(yī)”的雙重身份，易通過買官賣官、藥品采購等環(huán)節(jié)“以權(quán)換錢”。

　　意見提出推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院行政級別。完善縣級公立醫(yī)院院長選拔任用制度，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化。

　　此外，意見中強調(diào)“管辦分開”和“政事分開”，并要求各級行政主管部門從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理。周子君說，實施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進行行業(yè)管理監(jiān)督，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機構(gòu)之間的利益聯(lián)系，推動監(jiān)管公平公正。

　　■ 落地

　　取消藥品加成北京擬全市推廣

　　取消藥品加成，在北京的公立醫(yī)院改革之途中，已有為期近3年的嘗試。被稱為“醫(yī)藥分開”的改革試點已陸續(xù)在5家大醫(yī)院進行。目前，北京正在醞釀著將“醫(yī)藥分開”推廣至全市，并同時輔以醫(yī)保、財政、醫(yī)療價格服務(wù)體系的多方改革。

　　算賬

　　看一次病醫(yī)療費平均少花數(shù)十元

　　北京2012年7月起陸續(xù)在5家大醫(yī)院啟動“醫(yī)藥分開”試點，在友誼、朝陽等試點醫(yī)院取消15%藥品加成、掛號費、診療費，增設(shè)42元至100元的醫(yī)事服務(wù)費。隨后，試點進一步拓展，擴至同仁、天壇、積水潭醫(yī)院。

　　取消藥品加成之后，為患者帶來了怎樣的實惠?首先是藥價的直接下降。一名52歲的前列腺增生患者對新京報記者“算賬”稱，他的藥費從每月200元直降至158元。

　　另外，由于藥品的銷售對醫(yī)院的意義不再是“創(chuàng)收”，而變成了“成本”。朝陽醫(yī)院是北京試點“醫(yī)藥分開”的第二家大醫(yī)院，自2012年9月起啟動試點。該院院長陳勇表示，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制之后，能夠切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的關(guān)系，醫(yī)院就有了充足的動力強化合理用藥，需要用藥就用。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月底，5家試點醫(yī)院門診醫(yī)�；颊叩乃幷急扔蛇^去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。門診次均醫(yī)療費用減少了54.84元，次均藥品費用(門診看一次病的用藥費用)減少了82.85元�；颊邆�人的自付費用減少了60.4元。

　　看病

　　試點醫(yī)院重點科室仍“掛號難”

　　在取消藥品加成同時設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費中，北京設(shè)計了幾個“梯度”，也就是不同級別的專家，醫(yī)事服務(wù)費會拉開差距。數(shù)據(jù)顯示，改革以來在醫(yī)事服務(wù)費的梯度引導(dǎo)下，試點醫(yī)院普通門診量增加了3.67%，而專家門診的就診量下降了19.8%。這就意味著，將近兩成的病人不再“扎堆”專家門診，而轉(zhuǎn)至普通門診，提高了專家資源利用率。

　　不過，“掛號難”的現(xiàn)象在試點醫(yī)院重點科室，并沒有因“醫(yī)藥分開”而解除。市醫(yī)管局表示，像天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，同仁醫(yī)院眼科、耳鼻喉科，積水潭醫(yī)院骨科等，還是存在剛性需求。

　　問題

　　價格洼地不利于分級診療

　　試點開展后，北京市醫(yī)改部門注意到，由于“醫(yī)藥分開”幾家試點醫(yī)院藥價便宜，且相對基層醫(yī)院而言醫(yī)生資源更加豐富，藥品種類更多，因此產(chǎn)生了“倒吸”患者的效應(yīng)。這種效應(yīng)實際上并不利于北京分級診療體系的建立。

　　2009年以來，國家醫(yī)改即已提出了建立分級診療體系。但在北京，至今“分級診療”也沒有完全落地，就醫(yī)還是存在無序現(xiàn)象，大醫(yī)院各種疾病“通吃”。在大醫(yī)院人滿為患的同時，基層醫(yī)療機構(gòu)和一二級醫(yī)院資源利用率依然不足。

　　在5家試點醫(yī)院，目前藥品價格形成了“價格洼地”，甚至出現(xiàn)了患者在外院看病、到試點醫(yī)院取藥，買藥的現(xiàn)象。對此，北京下一步擬通過更大范圍推廣“醫(yī)藥分開”，來破除“價格洼地”帶來的效應(yīng)。

　　北京市醫(yī)管局局長封國生表示，“醫(yī)藥分開”要推廣，還須同步進行幾個方面綜合配套改革。比如醫(yī)保付費機制、價格體系、政府財政投入支持等。“因為取消了藥品加成，醫(yī)院在藥品方面的收入就已經(jīng)取消了，醫(yī)院的運營成本就需要進行補償，這就要政府投入、醫(yī)保付費和價格調(diào)整方面的綜合考慮。”據(jù)了解，目前北京市委市政府已部署了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格體系方面的改革要求。